第２号様式（第５条・第６条関係）

読谷村地域生活支援拠点等に関する（新規・変更・廃止）届出書

年　　月　　日
読谷村長　様
事業者
所在地：（法人所在地）
氏　名：（法人名又は代表者名）

　読谷村地域生活支援拠点等整備事業実施要綱の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
１　届出区分	（１）　新規　（２）　変更　（３）　廃止	
２　事業所の名称		
３　事業所の所在		
４　事業所の電話番号		
５　事前協議の日	年　　　月　　　日	
６　読谷村及び他の地域生活支援拠点等の機能を担う者との連携及び調整に従事する者の氏名	

※該当者が複数いる場合は、各々の氏名を記載すること。	
７　拠点等コーディネーターの配置の有無	
※有の場合、コーディネーターの氏名をご記入ください。	
８　担う機能
（該当する機能の左欄にレ点）		（１）　相談	
		（２）　緊急時の受入れ・対応	
		（３）　体験の機会・場	
		（４）　専門的人材の確保・養成	
９　廃止年月日及び理由	年　　　月　　　日	
	理由：	
※変更の場合、変更がある項目のみに変更後の内容を記入してください。
※廃止の場合、９のみ記入してください。