変更届出書	
	
年　　　月　　　日	
読谷村長　殿	
	住所	
	事業者	（所在地）	
	氏名	
	（名称及び代表者氏名）	
	
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。	
	
	事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名　称	　	
	所在地	　	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所（施設）の名称	（変更前）	（変更後）	
２	事業所（施設）の所在地（設置の場所）			
３	申請者（設置者）の名称			
４	主たる事務所の所在地			
５	代表者の氏名及び住所			
６	定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）			
７	事業所の平面図及び設備の概要			
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
９	相談支援専門員の氏名、生年月日、住所及び経歴			
10	運営規程			
11	請求に関する事項			
12	役員の氏名、生年月日及び住所			
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
（備考）
１　該当項目番号に○を付してください。	
２　変更内容がわかる書類を添付してください。	
３　変更の日から10日以内に届出てください。