第16号様式（第15条関係）
　　年　　月　　日

読谷村長　　殿
(交付決定済者)		
住所		
氏名	　　　　　　　　印	
電話		

読谷村住宅リフォーム支援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、読　第　　　　　号で交付確定通知のあった上記補助金を交付されるよう、読谷村住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第15条第１項の規定により請求します。

補助金交付請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

（補助金の振込先）

口座番号	金融機関名		
	支店名		
	預金種別	普通　　・　　当座	
	口座番号		
	ふりがな
口座名義