年　　月　　日
読谷村長　　　　　殿

氏名又は名称　　　　　　　　印
（電話　　　　　　）
読谷村土地開発行為の適正化に関する条例第17条の規定により、開発許可の適用除外のための確認について、下記のとおり届け出ます。
記
開　発　行　為　の　概　要	１　開発区域に含まれる地名及び地番	読谷村字	
	２　開発区域の面積	㎡	
	３　土地の利用目的		
	４　開発計画の内容	別添のとおり	
	５　工事の設計	別添のとおり	
	６　		
	７　開発区域の土地所有権者等の同意	別添のとおり	
	８　工事着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	
	９　工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
	10　その他参考事項		
※　該当する条項	条例第　条　項　号（規則第　条　項　号）に該当	
読都第 　　　　 号
年　　月　　日
上記の開発許可適用除外確認届出書に記載の計画は条例の規定に適合することを確認する。
読谷村長　　　　　　　　印	
備考　１　※のある欄は記入しないこと。
２　10の欄には開発行為を行うことについて、農地法、その他の法令等による規制がある場合はその手続きの状況を記入すること。