対象要件減額する金額
（１時間あたり）１　本事業を利用する日において生活保護法（昭和25年法律第144号）第６条第１項に規定する被保護者である場合300円２　保護者及び当該保護者と同一の世帯に属する者が地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による市町村民税を課されない者である場合（１に掲げる場合を除く。）240円３　保護者及び当該保護者と同一の世帯に属する者について地方税法の規定による市町村民税の所得割の額を合算した額が77,101円未満である場合（１及び２に掲げる場合を除く。）210円４　読谷村要保護児童対策地域協議会に登録された要支援児童及び要保護児童のいる世帯、その他村が特に支援が必要と認めた世帯のうち、村がその乳児等及びその保護者の心身の状況及び養育環境等を踏まえ、本事業に係る利用者負担金額を軽減することが適当であると認められる場合（１から３に掲げる場合を除く。）150円第１号様式（第７条関係）
年　　月　　日
読谷村長　様
住所
保護者氏名
連絡先　

読谷村乳児等通園支援事業利用登録申請書

読谷村乳児等通園支援事業の利用にあたり、読谷村乳児等通園支援事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。

住所		
乳児等の氏名	フリガナ	緊急
連絡先	（続柄　　　）	
				
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		既に利用登録した子の有無	　有　・　無	
生年月日	　年　　月　　日（満　　歳）	性　別	男　・　女	
利用希望期間	　年　月　日　から　　年　月　日　まで	
希望施設		
乳児等の
発育状況	□アレルギー（　　　　　）　□エピペン所持　　□障がい・療育手帳等所持
□通院中（　　　　　　）　　□その他気になる点（　　　　　　　　　　）	
保護者
同意欄	※内容をご確認の上、チェックをつけてください。	
	□	事業利用前及び利用期間中における乳児等の発達状況について、関係機関に必要な情報を照会・提供することに同意します。	
	□	利用にあたり、必要な村民税及び世帯情報等を閲覧することに同意します。	
利用者負担金の減額申請	※下記の項目に該当するものがある場合は、チェックをつけてください。	
	□生活保護受給世帯　　□市区町村民税非課税世帯
□市区町村民税所得割額の合計額が77,101円未満の世帯
□要保護児童対策地域協議会に登録された要支援児童及び要保護児童がいる世帯	
本年１月１日時点の住所	□現住所と同じ　　□現住所と異なる（　　　　　　　　　　　　　）