公共下水道使用開始（休止、廃止）届

年　　月　　日　
　読谷村長　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　次のとおり排水設備及び水洗便所の使用を開始（休止、廃止）したいので、条例第13条第１項の規定により届け出ます。	
設置場所	読谷村字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用水の種別	水道水　　　　　井戸水　　　　　水道井戸併用水	
使用開始（休止、廃止）期日	　　　　　年　　月　　日	
確認番号	第号	確認年月日	年　　月　　日　	
工事の種別	くみ取改造　　浄化槽改造　　新築　　増築　　改築	
用途別	一般家庭	アパート	事業所	官公署	臨時用	その他	
使用人員							
使用世帯							
便器個数	大便器　　　個　　小便器　　　個　　大小兼用便器　　　個	
水道番号	水道量水器番号	口径	水道番号	水道量水器番号	口径	

						
指定工事店名	電話番号：　　　　　　　	
調査事項
	
　上記のとおり下水道使用開始（休止、廃止）の届出があり、現場調査した結果支障がないと認められるので、その旨処理してよろしいでしょうか。	
課　長		係　長		係		受　付	年　 月　 日	印		
							第　　　　　号			

　（裏）
見　取　図