排水設備計画（変更）確認申請書
年　　月　　日　
　読谷村長　　　　　殿
住　　所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
電　　話：　　　　　　　　　
　次のとおり確認を受けたいので、条例第８条第１項（第２項）の規定により申請します。	
設置場所	読谷村字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
接続	公共ます　　私設ます	
義務者	住所		氏名		
使用者	住所		氏名		
工事の種別	くみ取改造　　浄化槽改造　　新築　　増設　　改築	
業態別	一般住宅　　アパート　　事務所　　官公署　　その他	
世帯数	（　　）　　（　　）　 （　　）　（　　）　（　　）	
工事予定期間	自　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　年　　　月　　　日	日間	
指定工事店	所在地		
	商号又は名称	電話：　　　　　　　	
	代表者名		
排水設備
責任技術者	登録番号	第　　号	氏名		
承諾
上記工事について、承諾する。	土地所有者	氏　名		
	家屋所有者	氏　名		
	排水設備所有者	氏　名		
確認番号	第号	確認年月日	年　　月　　日　	
　許可に関する意見その他参考事項
	
　上記のとおり排水設備計画確認申請の提出があり、　　　　年　　月　　日現場調査した結果、支障がないと認められるので許可してよろしいでしょうか。	
課　長		係　長		係		受　付	年　 月　 日	印		
							第　　　　　号			

　（２図）
見　取　図		
		
※方位、位置及び目標となる地物を表示し、工事施工の位置を明示すること。	
平面図　Ｓ＝ ――		
		
※新・増設は赤色、既設排水設備は青色、公共下水道は黒色　※縮尺を明示すること。	

　※平面図部分は、５㎜方眼とする。

　（３面）
立面図　Ｓ＝ ――		
		
※縮尺を明示すること。	
断面図　縦――　横――		
		
※必要に応じ作成すること。　※縮尺を明示すること。	

　※本様式は、５㎜方眼とする。

排水設備工事設計書

名称	形状寸法	単位	数量	単価	金額	精査金額	備考