排水設備工事完了届
年　　月　　日　
　読谷村長　　　　　殿
住　　所　　　　　　　　　　
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　

商号又は　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　
工事指定店　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　

　次のとおり工事が完了したので、条例第９条第１項の規定により届け出ます。	
設置場所	読谷村字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
確認番号	　　　　第　　　　　　　　号	
確認年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事期間	自　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　年　　　月　　　日	
使用者	住所	電話：　　　　　　　　　	
	氏名		
検査員	　	
工事検査に関する意見その他指示事項	

	

　上記のとおり排水設備等の工事完了届があり工事検査した結果支障がないので、排水設備検査済証を別紙のとおり交付してよろしいか。	
課　長		係　長		係		受　付	年　 月　 日	印		
							第　　　　　号