第１号様式（第10条関係）
（表）

読谷村病児・病後児保育事業利用申請書
年　　月　　日
読谷村長　　様
保護者　　住　　所
　　　氏　　名　　　　　　　　　印
電話番号
次の理由により、読谷村病児・病後児保育事業実施要綱第10条に基づき申請します。
利用希望期間	年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
児童氏名		生年月日	年　　月　　日（　　歳）	
保育所名等	電話	
利用児童の病名及び経過
(1)	　疾病の種類（病名）

(2)	　発病年月日　　　　　　年　　月　　日

(3)	　症状及び経過	
児童を家庭で保育できない理由	
※　記入に当たっては、裏面の注意事項をお読みください。

（裏）
１　保護者が児童を家庭で保育できない理由の範囲は、保護者の就労、疾病、事故、出産、冠婚葬祭などの社会的要因によるものです。
２　事業の利用料は、１日児童１人当たり1,500円（食費を含む。）です。